O que há de correlação ente o recente acidente no porto de Beirute com um queijo suíço?

Acho que muitos de vocês já têm a resposta, mas não custa nada reforçarmos o conceito e introduzi-lo para os que ainda não conhecem .

Dante Orlandella e James T. Reason da Universidade de Manchester, na década de 90 formularam um modelo do mecanismo de causa de acidentes ou desastres, muito utilizado na análise de risco, análise de falhas e gerenciamento de risco em várias áreas como, aviação, engenharia, medicina, computação, etc..

O princípio proposto por eles, é basicamente o da figura acima, onde cada fatia do queijo suíço representa uma barreira, uma defesa ou salvaguarda e os furos do queijo são as deficiências, fraquezas ou pequenas falhas que teoricamente estão em movimento e desalinhados. Uma falha numa fatia não é o suficiente para desencadear um acidente, pois as outras camadas de defesa impedem. O evento indesejado ocorre quando as falhas nas diversas fatias se alinham.

Na modelagem de Dante e Reason, a maioria dos acidentes ocorrem devido um ou mais dos seguintes domínios de falha: influências organizacionais, precondições, supervisão e atos específicos. Por exemplo, na área de manutenção os domínios de falha podem ser:

• Influências organizacionais – corte de treinamento por redução de custo;
• Precondições – fadiga da equipe por excessivo trabalho extra;
• Supervisão – designar tarefa complexa para profissional menos experiente;
• Atos específicos – descumprimento de procedimento.

Os furos no modelo, que representam as fraquezas ou falhas, podem ser de dois tipos: latentes ou ativas. Uma falha latente está presente no processo, procedimento, máquina, instalação e aguarda um gatilho para ser acionada, por uma falha ativa. A falha ativa é geralmente relacionada a atos inseguros que podem causar acidentes, por exemplo, não usar os EPIs, não seguir o procedimento, ou qualquer outra ação necessária.

Ainda como contribuição desse modelo, destacam-se:

• Os acidentes geralmente não têm causa única, ocorrem ​​devido a coincidência, ou convergência, de múltiplos fatores;
• Os fatores podem variar de atos individuais a falhas organizacionais, ou problemas sistêmicos;
• Nós humanos não somos infalíveis a erros operacionais, então sistemas devem ser projetados para mitigar os riscos;
• As falhas individualmente geralmente não teriam impacto significativo, mas podem contribuir para a ocorrência de eventos catastróficos.

Quanto ao catastrófico acidente em Beirute, não se tem ainda dados mais detalhados, mas há registros na imprensa, que existia um serviço de solda no local e que teria causado um incêndio, consequentemente deve ter produzido bastante calor ao ponto de desencadear reações no produto (Nitrato de Amônio), provavelmente mal armazenado e preservado, culminando assim com a enorme explosão e destruição com perdas de vidas como já tomamos conhecimento.

Será que:

• Os riscos foram minimamente analisados para realização desse serviço?
• Os serviços foram liberados de acordo com os procedimentos de segurança?
• Os profissionais envolvidos estavam cientes dos riscos envolvidos e habilitados para a realização deles?
• As medidas preventivas e mitigadoras foram tomadas ou eram suficientes?
• Os recursos para combate a incêndios estavam disponíveis?

São muitas as questões envolvidas e este evento é um excelente laboratório de análise de falhas, para que lições aprendidas sejam amplamente divulgadas e ajudem a evitar a repetição de tragédias semelhantes.